Demande de soumission

Demande de soumission assurance habitation pour Les Assurances Chapados-Gignac

Pour les résidents du Québec seulement.

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Renseignements généraux Les renseignements de cette section se rapportent au titulaire de la police d'assurance.
Prénom *	Nom *
Adresse *	Ville *
Code postal *
Téléphone (Domicile) * - -	Téléphone (Travail) - - #
Courriel
Date de naissance - -	Date de naissance du conjoint - -
Emploi	Emploi du conjoint
Employeur	Employeur du conjoint
Êtes-vous un(e) étudiant(e)? Oui Non	Si oui, à quel niveau ?
Avez-vous un diplôme universitaire de premier cycle (baccalauréat)? Oui Non
Depuis combien de temps habitez-vous à la même adresse ?
Si moins de trois ans, bien vouloir indiquer ici votre adresse précédente :
Adresse précédente	Ville
Code postal *
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Assureur actuel	Date du renouvellement - -
Type d'assurance habitation demandée